Dərman ödəmələrinin necə işlədiyinə dair bələdçiniz

MəZmun

• Medicare ödəmələrinin növləri
• İştirak edən provayder
• Opt-out provayderi
• İştirak etməyən provayder
• Xüsusi hallar
• Dərman ödəmələri və A hissəsi
• Dərman ödəmələri və B hissəsi
• Medicare ödəmələri və Medicare üstünlükləri (C hissəsi)
• Dərman ödəmələri və D hissəsi
• Medicare kompensasiyası və Medigap
• Bir Medicare-nin təzminat iddiasını necə təqdim edirsiniz?
• Alt xətt

Əgər orijinal Medicare varsa, çox vaxt geri ödəmə üçün iddia qaldırmaqdan narahat olmursunuz. Bununla birlikdə Medicare Advantage və Medicare Part D qaydaları bir az fərqlidir.

Medicare və Medicaid Mərkəzləri (CMS) Medicare alıcılarına göstərilən bütün xidmətlər və avadanlıqlar üçün kompensasiya nisbətlərini təyin edir. Bir provayder tapşırığı qəbul etdikdə, Medicare tərəfindən təyin edilmiş ödənişləri qəbul etməyə razıdırlar. Təchizatçılar normal dərəcəsi və Medicare dəsti haqları arasındakı fərq üçün sizə hesab göndərə bilməzlər. Medicare ödənişlərinin çox hissəsi A hissəsi və B hissəsi ilə əhatə olunan xidmətlərin təminatçılarına göndərilir.

Unutmayın, hər hansı bir ödəmə, əmanət və borcunuzun tutulması üçün hələ də məsuliyyət daşıyırsınız.

Kaiser Ailə Fondunun məlumatına görə, 2018-ci ildə Medicare ödəmələri, əhatə olunmuş şəxslərə göstərilən xidmətlər üçün 731 milyard dollar təşkil etmişdir. Bunun əlli beş faizi A və B hissələri, 32 faizi Medicare Advantage ödənişləri, 13 faizi isə D hissəsi dərman vasitələri üçün idi.

Medicare ödəmələrinin növləri

Orijinal Medicare (A və B hissəsi) üçün Medicare təminatçılarının əsas növlərinə və kompensasiyanın necə işlədiyinə baxaq.

İştirak edən provayder

Əksər təminatçılar bu kateqoriyaya düşürlər. Tapşırığı qəbul etmək üçün Medicare ilə müqavilə bağladılar. Əhatə olunan xidmətlər üçün CMS təyin olunmuş qiymətləri qəbul etməyə razıdırlar. Təchizatçılar Medicare-yə birbaşa hesab təqdim edəcəklər və geri ödəmə üçün iddia qaldırmaq məcburiyyətində deyilsiniz.

Nadir hallarda, bir provayder uğursuz ola bilər və ya bir iddia verməkdən imtina edə bilər və birbaşa xidmətlər üçün sizə müraciət edə bilər; lakin, tapşırığı qəbul edərlərsə, iddianı verməyə cavabdehdirlər.

Provayderinizi bir iddia qaldırmağa çalışırsınızsa və imtina edirlərsə, məsələni 1-800-MEDICARE və ya Baş Müfəttişin 800-HHS-TİPS nömrəli fırıldaqçı qaynar xəttinə zəng edərək bildirə bilərsiniz.

Təchizatçını faylı əldə etməkdə uğursuz olsanız, Medicare İnzibati Podratçı (MAC) ilə kompensasiya üçün də müraciət edə bilərsiniz. Bir az sonra necə təfərrüatı ilə müzakirə edəcəyik.

Opt-out provayderi

Bu provayderlər Medicare'yi qəbul etmir və xaric ediləcək bir müqavilə imzaladılar. Bir imtina edən bir provayderə müraciət etsəniz, bütün xidmətlər üçün ödəməlisiniz. Qiymətlər Medicare haqqından yüksək ola bilər və təcili tibbi yardımın bir hissəsi olmadıqda bu ödənişlər üçün iddia edə bilməzsiniz. Provayderə birbaşa ödəniş etmək üçün məsuliyyət daşıyırsınız.

Təchizatçı sizə ittihamlar barədə məlumat verməlidir. Bir provayderin daha yüksək və ya gözlənilməz ödənişlərdən qaçınmaq üçün Medicare tapşırığını qəbul etdiyini təsdiqləmək yaxşı bir fikirdir. Opt-out provayderləri ən kiçik kateqoriyadır. Bir imtina təmin edən bir nümunə, bir çoxu Medicare'yi qəbul etməyən bir psixiatrdır.

İştirak etməyən provayder

Əgər provayder iştirak edən bir provayder deyilsə, bu o deməkdir ki, tapşırıq qəbul etmirlər. Medicare xəstələrini qəbul edə bilərlər, ancaq xidmətlər üçün təyin olunmuş Medicare nisbətini qəbul etməyə razılıq vermədilər.

Bu, bir xidmət üçün Medicare tərəfindən təsdiqlənmiş dərəcədən 15 faiz daha çox pul ödəməlisiniz deməkdir. Dövlətlər bu dərəcəni "məhdudlaşdırıcı ödəniş" adlandırılan 5 faizlik bir yükləmə ilə məhdudlaşdıra bilərlər. Bu, 20 faiz müştərək sığortadan sonra Medicare xəstələrinə hesablana bilən maksimum məbləğdir.

İştirak etməyən provayderlər Medicare-dən müəyyən xidmətlər üçün bəzi ödənişləri hələ də qəbul edə bilərlər. Bununla yanaşı, davamlı tibbi avadanlıq (DME) məhdud yükləmə qaydasına düşmür.

Bəzi iştirak etməyən provayderlər Medicare-yə sənəd verəcəklər, lakin digərləri sizdən birbaşa pul ödəməyinizi və öz Medicare-nin geri qaytarılacağını iddia etməyinizi xahiş edə bilər.

Xüsusi hallar

Bəzi hallarda, bir provayder, bir provayderin müəyyən bir xidmətin Medicare tərəfindən əhatə olunmayacağına inandığını izah edən bir avans faydalanma bildirişi (ABN) imzalamağını istəyə bilər. Forma, provayderin bir xidmətin əhatə olunmayacağına inandığına dair çox konkret olmalıdır. Bu yorğan ümumi bildiriş ola bilməz.

ABN-ni imzalayaraq, gözlənilən haqları qəbul edirsiniz və Medicare ödənişi rədd edərsə xidmət üçün ödəmə məsuliyyətini qəbul edirsiniz. Xidmət haqqında suallar verməyinizə əmin olun və provayderinizdən əvvəl Medicare ilə iddia qaldırmağı xahiş edin. Bunu göstərməsəniz, birbaşa hesabınıza göndəriləcəkdir.

Dərman ödəmələri və A hissəsi

Medicare Part A əhatə edir:

• xəstəxana
• ev sağlamlığı
• bacarıqlı tibb bacısı

Xidmətlə əlaqəli bütün xərclər Medicare tapşırığını qəbul edən bir iştirakçı olduqda Medicare tərəfindən ödənilir. Sənin hissənə cavabdehsən (kopay, çıxılan və əmanət).

Bəzi hallarda, obyekt iddia etmirsə və ya provayder və ya təchizatçı Medicare ilə müqavilə bağlanmadığı üçün bir provayderdən bir qanun layihəsi alsanız, bir iddia tələb edə bilərsiniz.

Bütün örtülmüş xərc tələblərinizin vəziyyətini iki yolla yoxlaya bilərsiniz:

• Hər 3 aydan bir göndərilən Medicare Xülasəsi Bildirişi vasitəsilə
• İddiaların vəziyyətini görmək üçün MyMedicare.gov-a daxil olmaqla

Dərman ödəmələri və B hissəsi

Medicare Part B əhatə edir:

• həkim ziyarətləri
• ambulator əməliyyatlar
• bir həkim tərəfindən verilən resept dərmanları
• mammogram və kolonoskopiya kimi bəzi profilaktik qayğı
• bəzi peyvəndlər

Bəzi iştirak etməyən həkimlər Medicare-yə iddia irəli sürə bilməzlər və xidmətlər üçün birbaşa ödəniş edə bilərlər. Bir həkim seçərkən Medicare tapşırığını qəbul etdiklərinə əmin olun. İştirak etməyən provayderlər qabaqcadan ödəməyinizi və bir iddia verməyinizi xahiş edə bilər.

Unutmayın, imtina edən bir həkimə müraciət etsəniz bir iddia edə bilməzsiniz. Təcili yardımdan başqa bütün ödəniş üçün cavabdehsiniz.

Medicare, ABŞ həkiminin və ya müəssisəsinin yaxın olmadığı bir təcili yardım kimi xüsusi şərtlər xaricində ABŞ xaricində xidmətlər üçün ödəniş etmir. Bir iddia təqdim etdikdən sonra Medicare bu halları fərdi olaraq təyin edir.

Tibbi yardım təcili və ya yaralanma vəziyyətində gəmilərdəki xidmətlərə görə ödəniş edəcəkdir. B hissəsi varsa, müalicə edən həkiminizin ABŞ-da təcrübə aparmaq icazəsi varsa və təcili bir hadisə baş verdikdə ABŞ-dan çox uzaqda olsanız, iddia edə bilərsiniz.

Medicare ödəmələri və Medicare üstünlükləri (C hissəsi)

Medicare Advantage və ya C hissəsi fərdi sığorta olduğundan bir az fərqli işləyir. Hissə A və B B əhatə dairəsinə əlavə olaraq, diş, görmə, resept dərmanları və sair kimi əlavə əhatə əldə edə bilərsiniz.

Əksər şirkətlər xidmətlər üçün iddia qaldıracaqlar. Medicare Advantage xüsusi bir plan olduğundan, Medicare-dən heç bir görülməmiş məbləğ üçün kompensasiya tələb etmirsiniz. Xüsusi sığorta şirkəti ilə birbaşa örtülmüş xərclər üçün ödənildiyiniz təqdirdə sizə geri ödəmə tələb edəcəksiniz.

Üstünlük planları üçün HMO və PPO daxil olmaqla bir neçə seçim var. Hər bir planda şəbəkə və şəbəkədən kənar provayderlər var. Vəziyyətlərdən asılı olaraq, şəbəkədənkənar bir provayderi görsəniz, planın geri qaytarılması üçün bir iddia tələb edə bilərsiniz. Qeyd etdiyiniz zaman əhatə qaydaları haqqında plan soruşmağınızdan əmin olun. Əhatə edilmiş bir xidmətə görə ödəniş almış olsanız, iddia sənədinin necə veriləcəyini soruşmaq üçün sığorta şirkəti ilə əlaqə saxlaya bilərsiniz.

Dərman ödəmələri və D hissəsi

Medicare Part D və ya reçeteli dərman təminatı fərdi sığorta planları vasitəsilə təmin edilir. Hər planın dərmanların nə ilə əhatə olunduğuna dair öz qaydaları var. Bu qaydalar və ya siyahılar bir formul adlanır və ödədiyiniz bir səviyyəli sistemə (ümumi, marka, ixtisas dərmanları və s.) Əsaslanır.

Reçetelerinizi doldurduğunuz aptek (pərakəndə və ya poçt sifarişi) qapalı dərmanlara dair iddianızı verəcəkdir. Ödəniş və hər hansı bir sığortanı ödəməlisiniz. Bir dərman üçün özünüz ödəsəniz, Medicare ilə iddia edə bilməzsiniz.Hər hansı bir iddia sığorta təminatçınıza təqdim olunacaq.

Part D dərmanları üçün bir iddia tələb edə biləcəyiniz səbəblərə aşağıdakılar daxildir:

• örtülü bir peyvənd üçün ödəmisiniz
• plan sahənizdən kənara çıxdınız və dərman bitdi və onları almalı oldunuz
• "müşahidə vəziyyətiniz" zamanı şəbəkədənkənar aptek tərəfindən təcili yardım otağında, ambulator əməliyyatda və ya klinikada dərman verildiniz
• bir dövlət və ya federal fövqəladə və ya bir fəlakət səbəbiylə dərmanlarınıza daxil olmadınız və onları almalı oldunuz

Bəzi hallarda, dərman örtülmürsə və ya dəyəri gözlədiyinizdən daha yüksəkdirsə, əhatə dairəsi haqqında plan istəməyiniz lazım ola bilər.

Bir dərman üçün pul ödəmisinizsə, Ödəniş üçün Model Ödəmə Tələb Formasını dolduraraq soruşa bilərsiniz. Əgər dərman üçün pul ödəməmisinizsə, siz və ya həkiminiz, planınızı "əhatə dairəsi" və ya dərmanı əhatə etməsi üçün bir istisna istəyə bilərsiniz. Dərmanı örtmək üçün yazılı şəkildə müraciət edə bilərsiniz.

Medicare kompensasiyası və Medigap

Medicare örtülü xərclərinizin 80 faizini ödəyir. Əgər orijinal Medicare varsa, qalan 20 faiz üçün ayırmalar, ödənişlər və müştərək sığorta ödəməklə cavabdehsiniz.

Bəzi insanlar 20 faizinin bir hissəsini ödəməyə kömək etmək üçün şəxsi sığorta vasitəsi ilə əlavə sığorta və ya Medigap alırlar. Müxtəlif əhatə variantlarını təklif edən 10 fərqli plan var.

Medigap yalnız Medicare tərəfindən təsdiqlənmiş əşyalar üçün ödəyəcək və bir Medicare Üstünlük planınız varsa Medigap ala bilməzsiniz. Medigap planları ilə heç bir şəbəkə məhdudiyyəti yoxdur. Provayder tapşırığı qəbul edərsə, Medigap'ı qəbul edirlər.

Medicare tapşırığını qəbul edən bir provayderə müraciət etsəniz, Medicare-yə iddia qaldırıldıqdan sonra balans Medigap planınız tərəfindən ödənilə bilər. Medigap kartınızı xidmət zamanı provayderinizə Medicare kartınızla birlikdə göstərməyi unutmayın.

Medicare payını ödədikdən sonra balans Medigap planına göndərilir. Plan sonra plan faydalarınıza görə qismən və ya hamısını ödəyəcəkdir. Ödənişlərin nə vaxt və nə vaxt olacağını izah edən faydalar (EOB) izahatı alacaqsınız.

Ödəniş verdiyiniz və ya əvvəlcədən ödəməli olmusunuzsa, xidmət tarixindən bir il müddətinə geri ödəmə tələbi ilə müraciət etməlisiniz.

Bir Medicare-nin təzminat iddiasını necə təqdim edirsiniz?

Əvvəldə qeyd etdiyimiz kimi, orijinal Medicare (A və B hissəsi) varsa və xidmət təminatçısı iştirak edən bir provayderiniz varsa bir iddia verməyiniz nadirdir.

Medicare Xülasə Bildirişinizi yoxlamaqla (hər 3 ayda bir poçt göndərməklə) və ya MyMedicare.gov səhifəsinə keçməklə görkəmli iddialara baxa bilərsiniz.

İddia vermək sadə bir prosesdir. Bu addımları izləyin:

1. Görkəmli iddiaları gördükdən sonra əvvəlcə xidmət təminatçısına müraciət edin ki, iddia tələb etsinlər. Əgər sənəd verə bilmirlərsə və ya verməyəcəklərsə, formanı yükləyə və iddianı özünüz göndərə bilərsiniz.
2. Medicare.gov saytına gedin və CMS-1490-S forması olan Tibbi Ödəniş tələb edən xəstənin tələbini yükləyin.
3. Verilmiş təlimatları diqqətlə izləyərək formu doldurun. Niyə iddia ərizəsi verdiyinizi ətraflı izah edin (həkim sənəd verə bilmədi, tədarükçü sənə sənəd verdi və s.) Və əlavə sənədləri provayderin adı və ünvanı, diaqnoz, xidmətin tarixi və yeri (xəstəxana, həkim otağı) ilə təmin edin xidmətlərin təsviri.
4. Qaytarılması üçün faydalı olacağını düşündüyünüz hər hansı bir məlumat verin.
5. Qeydləriniz üçün təqdim etdiyiniz hər şeyin bir nüsxəsini düzəltməyə və saxlamağa əmin olun.
6. Formanı Medicare podratçısına göndərin. İddianızın hara göndəriləcəyini görmək üçün podratçı qovluğu ilə kontrol edə bilərsiniz. Bu da Medicare Xülasə Bildirişinizdə dövlət tərəfindən verilmişdir və ya Medicare-yə 1-800-633-4227 nömrəsinə zəng edə bilərsiniz.
7. Nəhayət, iddianı vermək və ya sizin üçün Medicare ilə danışmaq üçün başqasını təyin etməlisinizsə, "Şəxsi Sağlamlıq Məlumatları Açıqlamaq Səlahiyyəti" formasını doldurmalısınız.

Alt xətt

Orijinal Medicare, tapşırığı qəbul edən iştirakçı provayderi ziyarət etsəniz, A hissənizin və B hissəsinin əksəriyyətinin (80 faizi) xərclərini ödəyir. Əlavə əhatə dairəniz varsa Medigap'ı da qəbul edəcəklər. Bu vəziyyətdə, nadir hallarda kompensasiya tələbi ilə müraciət etməlisiniz.

Medicare Xülasə Bildirişinizi İnternetdə və ya poçtda gəldikdə nəzərdən keçirərək bütün gözlənilən iddialarınızı izləyə bilərsiniz.

Təqdimatçı tərəfindən heç vaxt verilmədiyi təqdirdə bir iddia təqdim etmək üçün xidmət tarixindən bir il var.

Bir neçə halda, xidmətləriniz üçün pul ödəməli və geri ödənilməsini tələb etməlisiniz. Prosesi izləmək çox sadədir və kömək mümkündür. Suallarınız varsa, I-800-MEDICARE-ə zəng edə və ya Dövlət Tibbi Sığorta Yardım Proqramına (ŞİF) gedə bilərsiniz.

Medicare Advantage, Medigap və ya Medicare Part D xüsusi planlarınız varsa Medicare iddia formalarını vermirsiniz. Medigap, Medicare iddiasını həll etdikdən sonra ödənilir.

Medicare Üstünlükləri və D D Şəxsi planları üçün birbaşa planla sənədləşirsiniz. Planı çağırıb bir iddianın necə veriləcəyini soruşmaq yaxşı bir fikirdir.